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COTIZACION: SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

Datos del tomador del seguro --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Por quien nos conoció:

Apellido y Nombre:

Localidad:

Código Postal:

Provincia:

Edad:

Tel. Celular:

Tel. Fijo:

Mail:

Condición frente al I.V.A.:

Ingresos Brutos:

Sexo

Masculino Femenino

Forma de pago:

Tarjeta de crédito Descuento por CBU Cupones

(pago con TC o descuento por CBU tienen descuento)

Datos la actividad objeto del seguro --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ubicación de actividades:

Cantidad de personas:

Vigencia:

Cobertura:

Descripción de actividad:

Altura máxima (en Mts):

Muerte e Invaliéz:

Asist. Medica/Farma.

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