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PROPUESTA: SEGURO DE AUTOMOTORES
Datos del tomador del seguro -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Apellido y Nombre:
Domicilio (calle, N°, piso y dto.):
Localidad:
Código Postal:
Provincia:
- Seleccione
Capital Federal
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre RÃos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
RÃo Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
DNI o CUIT N°:
Fecha de nacim.:
Estado Civil:
- Seleccione
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Tel. Celular:
Tel. Particular:
Tel. Laboral:
Mail:
Condición frente al I.V.A.:
- Seleccione
Consumidor Final
Monotributista
Resp. InscrÃpto
Exento
Ingresos Brutos:
- Seleccione
Consumidor Final
Contribuyente Local
Convenio Multilateral
Exento
Profesión:
Vigencia registro conducir:
ingrese: desde al hasta
Datos del vehÃculo objeto del seguro --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Marca:
- Seleccione
Acura
Aleko
Alfa Romeo
Audi
BMW
Chery
Chevrolet
Chrysler
Citroen
Dacia
Daewoo
Daihatsu
Datsun
Dodge
Ferrari
Fiat
Ford
Galloper
GMC
Heibao
Honda
Hyundai
Isuzu
Jaguar
Jeep
KIA
Lada
Lancia
Land Rover
Lexus
Lincoln
Lotus
Maserati
Mazda
Mercedes Benz
MG
MINI
Mitsubishi
Nissan
Opel
Peugeot
Porsche
Proton
Renault
Rover
Saab
Seat
Smart
Ssangyong
Subaru
Suzuki
Tata
Toyota
Volkswagen
Volvo
Agrale - CAMIONES
Asia - CAMIONES
Belavtomaz - CAMIONES
Chevrolet - CAMIONES
Daihatsu - CAMIONES
Deutz Agrale - CAMIONES
DIMEX - CAMIONES
Ford - CAMIONES
Gaz - CAMIONES
Hyundai - CAMIONES
International - CAMIONES
Isuzu - CAMIONES
Iveco - CAMIONES
KIA - CAMIONES
Mack - CAMIONES
Mercedes Benz - CAMIONES
Nakai - CAMIONES
Renault - CAMIONES
Sanxing - CAMIONES
Scania - CAMIONES
Space - CAMIONES
3-Star - CAMIONES
Volare - CAMIONES
Volkswagen - CAMIONES
Volvo - CAMIONES
Wuling - CAMIONES
Appia - MOTOS
Bajaj - MOTOS
Beta - MOTOS
Blackstone - MOTOS
BMW - MOTOS
Brava - MOTOS
Cerro - MOTOS
Daelim - MOTOS
Corven - MOTOS
Ducati - MOTOS
Gilera - MOTOS
Guerrero - MOTOS
Harley Davidson - MOTOS
Honda - MOTOS
Jianshe - MOTOS
Kawasaki - MOTOS
Keller - MOTOS
Kikai - MOTOS
KTM - MOTOS
Kymco - MOTOS
Konisa - MOTOS
Maverick - MOTOS
Mondial - MOTOS
Motomel - MOTOS
Okinoi - MOTOS
Royal Enfield - MOTOS
Suzuki - MOTOS
Yamaha - MOTOS
Zanella - MOTOS
Agco Allis - COSECHADORAS
Case - TRACTORES
Challenger - COSECHADORAS
Deutz - Fahr - TRACTORES
Don Roque - COSECHADORAS
Massey Ferguson - COSECHADORAS
Pauny - TRACTORES
New Holland - TRACTORES
Vassalli - COSECHADORAS
Modelo (según cedula verde):
(Eje: 206 XRD 1.9 5 PTAS AA (MUX)
Año:
- Seleccione
0 Km
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
Uso:
- Seleccione
Particular
Comercial
Se excluyen Remises, Taxis y transporte de pasajeros.
Posee GNC
No
Yes
Valor del GNC
Posee Alarma:
No
Yes
Accesorios no originales de fábrica y valor:
Ingrese: tipo de accesorio, marca, modelo, serie, valor. Los datos que mejor describan el accesorio
Patente:
Motor N°:
Chasis N°:
Cobertura seún cotización:
Costo informado:
CompañÃa:
Forma de pago:
Tarjeta de crédito
Descuento por CBU
Cupones
(pago con TC o descuento por CBU tienen descuento)
Datos de Tarjeta de crédito --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Titular:
Marca:
Banco emisor:
TC N°:
Fecha de vencim.:
Datos de CBU -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Titular:
Banco:
N°
Datos para la inspección (indique una sola opción) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Para 0Km:
Indique tel., agencia y agente de venta para solicitar CERTIFICADO DE NO RODAMIENTO
Inspecc. en centro:
Indique: fecha de inspección, localidad y denominación
Inspecc. en domicilio:
Indique con 24 hs de anticipación: fecha, franja de 5 horas, domicilio y e-calles, localidad, tel. de contacto, nombre de contacto. Y lo que crea relevante.
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